Capital - Ausgabe 03/2007 vom 18.01.2007, Seite 76+77:
Thema Krankenversicherung: Auch der Schutz für Privatpatienten ist oft lückenhaft. Insbesondere bei hohen Zahnarztrechnungen reduzieren Versicherer oftmals ihre Erstattung - zulasten der Kunden. Rechtsanwalt Dr.
Klass gibt dazu Auskunft.
Prinzipiell gilt: Die Abrechnung nach der gesetzlichen Gebührenordnung für Ärzte soll die Transparenz von privatärztlichen Liquidationen sicher stellen. Damit ist der Verbraucherschutz angesprochen.
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BGH, Urteil vom 08.11.2007 - III ZR 54/07:
Der Arzt darf seine Leistungen nicht schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne (2,3) berechnen, sondern muß sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen.
OLGR Köln 2005, 601 = OLG Köln VersR 2005, 1589:
„Es reicht nicht aus, dass eine Partei unter Hinweis auf ihre Laienstellung eine Zahnarztrechnung pauschal bestreitet oder die angesetzten Positionen pauschal bezweifelt und die Gebührenhöhe als überzogen rügt. Damit genügt sie ihrer Substantiierungspflicht nicht.“
Man muß also als Patient vortragen, welche Rechnungsposition aus welchem Grund nicht gerechtfertigt sein soll.
LSG Niedersachsen-Bremen: Kein Vergütungsanspruch nach Gebührenordnung für Zahnärzte nach Verzicht einer Kieferorthopädin auf Kassenzulassung:
Ein Kiefernorthopäde, der auf eine Ermächtigung zur vertragszahnärztlichen Versorgung verzichtet, dann aber weiter Kassenpatienten behandelt, hat keinen Anspruch auf Vergütung nach der für Privatpatienten geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Dies hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen am 13.09.2006 entschieden. Das Gericht ließ die Revision zum Bundessozialgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zu (Az.: L 3 KA 90/05).
LG Köln, Urteil vom 29.03.2006 - 23 O 269/03: Privatpatienten müssen nicht immer die günstigste Zahnbehandlungsform wählen
Auch für den Bereich der ambulanten Zahnersatz- und Zahnimplantatbehandlung findet der Gedanke aus dem grundlegenden Urteil des BGH vom 12.03.2003 (BGHZ 154, 154 ff, für die stationäre Heilbehandlung) Anwendung. Danach ist der Versicherungsnehmer nicht verpflichtet, sich für eine kostengünstigere alternative Heilbehandlungsmethode zu entscheiden. Dies hat nun das LG in Köln klargestellt. Eine Versicherung wollte die Kosten für ein Zahnimplantat nicht tragen, der Patient klagte und bekam Recht: Laut LG Köln darf ein Versicherungsnehmer/ Privatpatient sich gegen eine Modellgussprothese mit Teleskopkronen und zugunsten eines festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatzes unter Verwendung von Implantaten entscheiden und hat Anspruch auf tarifliche Kostenerstattung. Unter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung eines Versicherten wegen Krankheit ist zu verstehen, daß es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung "vertretbar" war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. "Vertretbar" wiederum ist eine Heilbehandlung, wenn sie in fundiert und nachvollziehbar das betreffende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie beinhaltet. Davon ist auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.
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