Immer wieder lehnen es private Krankenversicherungen ab, Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen zu erstatten. Folgende Fragen stellen sich in der Praxis:
- Genügen Inhalt und Form der gestellten Arztrechnung den Anforderungen der privaten Krankenversicherung?
- Welche Argumente greifen bei Meinungsverschiedenheiten mit der Versicherung?
- Gibt es Urteile, auf die man sich berufen kann?
Wer seine Zahnarztrechnung im Griff haben will, sollte wissen, welche Möglichkeiten der Behandlung es gibt, wieviel die private Krankenversicherung bezahlt und wie die Rechnung des Zahnarztes aussehen muss. Oft scheitern Vergütungsansprüche von Zahnärzten an Formfehlern.
Weiterführende Informationen:
Zahnarztrechnung verstehen und Kosten senken: http://www.verbraucher.de/download/zahnarztkosten.pdf
Eine zentrale Bedeutung für die Behandlung von Privatpatienten hat die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), die sich in der Anwendung nicht immer einfach gestaltet.
Die GOZ ist gesetzlich festgelegt und Grundlage für private Behandlungsvereinbarungen. Bei Leistungen unterschiedlicher Schwierigkeit kann ein so genannter Steigerungsfaktor bzw. Steigerungssatz angesetzt werden. Dabei wird der Wert 2,3-fach GOZ auch als Schwellenwert bezeichnet. Die Überschreitung des Schwellenwertes erfordert eine auf die konkrete Behandlung bezogene Begründung. Durch vorherige Abbedingung (schriftlich!) kann die Begrenzung durch den Steigerungssatz auf das 3,5-fache außer Kraft gesetzt werden - Faktoren in beliebiger Höhe oder ein Pauschalhonorar sind dann möglich. Wurde diese schriftliche Form vor der Behandlung nicht getroffen, gilt grundsätzlich die GOZ.
Die vollständige GOZ im Download: http://www.lzk-bw.de/Download/GOZ.PDF
Suche nach Kommentaren/Urteilen zur GOZ: http://www.zaek-nr.de/
Bestimmte zahnärztliche Leistungen (z.B. Beratungen, spez. chirurgische Eingriffe usw.) werden nicht nach der GOZ, sondern nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet. Das Gebührenverzeichnis der Ärzte ist nach einem ähnlichem Schema wie die GOZ aufgebaut.
Oft wird über die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Zahnbehandlung gestritten.
Zu diesem Thema folgende Hinweise: Der Versicherungsschutz ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie gesetzlichen Vorschriften.
In der privaten Krankheitskostenversicherung ist Gegenstand der Leistungspflicht der Ersatz von Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung.
Bei der Prüfung, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen ist, ist ein objektiver Maßstab anzulegen. Dies bedeutet, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommt. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt eine „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung wird im Allgemeinen dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken (OLG Koblenz, Urteil vom 17.02.2006 - 10 U 664/05).
Privatpatienten erstreiten sich eine bessere Behandlung: http://www.faz.net/zahnarztrecht
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